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健康承诺书

作者:佚名 来源:本站原创 点击数:272 更新时间:2021/8/21

附件1

健康承诺书

姓名:          性别:    年龄:      工作单位:

联系电话:                身份证号码:

我已经了解本次会议新型冠状病毒肺炎防控要求,现呈报并承诺以下事项:

1.是否接种新冠病毒疫苗? 

2.本人近期是否有发热、乏力或呼吸道症状? 

314天内是否有到境外、云南等中高风险地区驻留史? 

414天内是否有到境外、云南等中高风险地区人员接触史? 

514天内是否有到其他病例报告社区驻留史? 

614天内是否曾接触其他病例报告社区发热、乏力或呼吸道患者? 

714天内,是否有以下症状?如有请在内画

  状:发热寒战有干咳咳嗽有鼻塞流涕

咽痛有头痛乏力有头晕胸闷胸痛有气促

恶心呼吸困难呕吐腹泻结膜充血腹痛有其他症状

本人充分理解并遵守会议期间各项防疫安全要求,在会议期间如出现咳嗽、发热等身体不适情况,将自觉接受流行病调查,并主动配合落实相关疫情防控措施。

本人保证以上声明信息真实、准确、完整,如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、故意压制症状、瞒报漏报健康情况、逃避防疫措施的,愿意承担相应法律责任。

    名:

承诺时间:

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